一、问科室主任：

问：你们科室有多少名医生？

问：你们科室职称结构是怎么样的？医生高级职称有几人？中级呢？

问：你们科室医师分几个医疗组？本病区收治患者方向？病种？医生多少名？主任、主治各多少？两区专业不同，培训如何做？

问：科室有医院下达的质控指标吗？年初是否有科室计划？有没有目标？平均住院日管理？你们科室平均住院日是多少？

问：今天在院病人数？今天病房有没有住院大于5天，小于10天的患者？

问：科室做的最大的手术是那种手术？是否有医院医疗高风险技术操作资质授权？这种最大的手术一年能做多少台？三四级手术比例？科室新技术新业务开展情况？

问：科室非计划重返手术室发生率？若手术医生就是高级医师，如何处理？查看非计划重返患者分析报告？有无质控分析？

问：III、IV级手术授权流程是怎样的？

问：你能做哪些手术？

问：你们科有哪些重大手术？重大手术审批制度是怎样的？

问：有没有请上级医院会诊手术？简述一下流程？

问：越级手术能开手术申请单吗？

问：病人转院如何办理？科室是否有公章？在谁手上？是否有用章规定？是否有院方下达的目标责任书？

问：一类切口抗生素使用率多少？科室药占比情况？如何管理？

问：科内深静脉血栓发生率？深静脉血栓由谁评估？

二、问护士长/护士：

问：你当护士长几年了？你值夜班吗？什么职称？问护士晚上有几个人值夜班？

床位共多少张？

查看缓冲病房

问：1.什么样的病人住缓冲病房？2.问：有急诊病人吗？

查看污物通道

问：什么东西要从这走？

问：晚上有几个医生值班？出院患者随访与指导流程 1. 问：你知道出现发热病人的处理流程吗？2. 有这方面的培训吗？怎么培训的？

检查突发公共卫生事件应急预案

1. 问：知道呼吸机的调配方案吗？2. 你参加了这次演练吗？

查看消防安全疏散平面结构图？

问：科室有几个消防栓？几个灭火器？位置分布清楚的指出来？现场查看。问消防培训多久做一次？问病房火灾怎么处理？问值班不多时着火怎么办？问灭火器会使用吗？里面是什么？问院内脆弱性分析前五项？

不良事件资料 

问护士长：有不良事件吗？怎么报？有奖励吗？

问：发生不良事件你们害怕吗？问今年上报护理不良事件多少例？

问：病区有多少个患者？各级别护理患者分别有多少人？护理人员多少？开放床位多少床位？是否有监护病房？

满意度调查

问：你们去年的满意度是多少？

问：科室今年买了什么设备？护理十三五规划有哪些内容？2020年护理计划有哪些？

查看护理部监管记录

问：有没有和绩效挂钩？问是否知晓医院绩效分配方案？查看绩效管理，是否了解自己绩效？公开方式？个人签字确认？查看科内绩效分配方案？

问：今年医院重大事件？重大项目员工如何参与？员工建议如何反馈到领导那？你怎么知道你的建议被采纳？金点子有没有奖励？你有没有提什么意见？

问：今年有哪些培训？新进员工怎么培训？总培训有哪些内容？培训有没有考试？有没有培训制度？最近院感培训是什么时候？谁来培训的？

问：科室是否开展胃肠外营养？胰十二指肠切除术后如何解决患者营养问题？科室是否有对胃肠外营养进行培训？

问：有没有危重症病人转运记录？转ICU怎么做？查看转交接记录单 危重患者急诊科医生与病房如何交接？有无体现？

问：疫情期间是否治疗新冠？

问：谁是你科药品管理员？请介绍备用药品如何管理？有备用药品基数没有？近效期的概念？明年2月份过期有什么标识？怎么处理？如果某药品快要过期了，你怎么知道药库有没有可以更换的新批号药品？药剂科对药品近效期怎么处理？假如我拿走了2瓶药，你怎么知道少了？有交接班记录吗？药品质量谁把关？11月份谁检查的？哪里有记录？这是什么标识?这里面装的是什么药品？

问：高警示药品如何管理的？备用药物有哪些？有基数管理吗？问：如果夜间急用药物没有怎么办？与住院药房关系好不好？如何证明很好？在哪里调查？由哪个部门组织的？

问：监察室有几个人？检验科项目有哪些要改进的？

压疮风险评估使用什么评估量表？轻中重如何划分？跌倒使用什么量表?

适用于本院吗？做过临床调研吗？

问：手术标识在病历何处可体现？

查看xx床谢xx202050815

访谈家属：住了几天了？吃饭怎么办？

查看风险标识牌

问：责任护士风险如何评估?怎么干预?护理措施有哪些?怎么落实? 患者怎么活动？床头抬高多少？每天抬高多长时间？有无康复计划？谁落实？怎样观察？术后第6天，肌肉等收缩各项运动的目的？深静脉血栓的表现？

问：患者目前治疗方案？现场演示踝泵运动。

问：输血多吗？演示输血全过程。共同演练，过程流畅。

问：条形码和谁核对？医嘱班和责任护士核对

问：采血后，血标本如何转运？标本放置标本转运箱，送往输血科

问：标本谁送？有资质护士

问：输血小板注意什么？以患者能耐受最快速度输注

问：血液取回到到输完有无制度规定？有制度，不超过4h。

问：病人发热不能输血怎么办？送回输血科

问：溶血反应应急预案？

问：不良反应输血科是否参与科室讨论？何种情况参与？

查输血科质控记录

问：血袋如何保存？双层黄色垃圾袋装，用血袋转运箱立即送输血科，科内不保存，输血科保 存24小时

问：输血科最近一次什么时候召开分析会？资料是输血科做好发放？今年有无输血科指导，讨论？

问：护士对医嘱有疑问时，护士怎么处理？无名氏的身份识别怎么做的？问：医嘱怎么核对？问：对医嘱有疑问时怎么处理？

三、问医生：

药物

问：你会报不良反应吗？怎么报？你怎么知道它是药品不良反应？

问：你上班几年了？什么职称？平常用抗菌药物吗？你会开美罗培南吗？那你要用怎么办？那后面怎么办？

查看x床患者李xx病历

问主管医生：这个患者用的啥抗菌药物？用了多久？答：用的是阿莫西林，病人从来的时候一直用到现在，因为这个病人有胸腔积液，肺部感染，期间还有发热

问：患者肺不张是什么原因？

问：医院对你们下达了抗菌药物的使用强度的目标值吗？多少？问：特殊使用级抗菌药物怎样使用？你的职称？你能开哪级抗菌药物？预防使用抗菌药物哪些品种？什么时候使用？头孢替唑剂量多少？用量依据是什么？这个病人什么时候开始用的？

问：抗菌药物分几级？你什么职称？你能开具什么级抗菌药物？你能开特殊级吗？限制级资格是如何取得的？你有没有麻醉药品处方权限？你为什么没有权限？如要使用怎么办？

问：药占比的指标？问：科室质控指标？

问：医师要使用没有的药品怎么办？自备药品使用书内容有哪些？

问：有没有责任状？

问：基药医院如何考核？

问：抗菌药物使用率目标值多少？

问：你了解处方集吗？

问：请问科室预防性使用抗生素是怎么做的？（专家建议医务科文件以正式格式下发）

病情

询问3床肖xx的病情 段主任回答为胆囊结石患者

询问36床李xx病情 谢医师回答为晚期胃癌

询问46床郭xx病情 柴医师回答为胰腺炎保守治疗

教学

查看教学查房记录本 1.问：助理全科一年接收多少人？2.问：对培训人员科室怎么安排？3.问：你知道教学查房怎么做吗？

技术授权

访谈医生：手术分级？如何分？

访谈医生：骨科有无自己的分级目录？

查看授权：授权的评价标准？授权依据？职称如何划分？授权流程？有无文件规定？

查看手术医生能力 问：久评定一次？何处公示？

问：越级手术如何控制？具体由谁控制？

查看非计划手术报告表，问：非计划重返科内有何规定？手术并发症科内有无分析？

医生2020年四级手术有多少台？你的工作年限？你能做哪一级手术？你如何申请上一级手术？

问：你工作几年，什么职称？可以完成哪些手术？医院是否有授权？什么部门发文件？手术授权的流程？什么情况下可以提出个人申请？开展多少例？什么方式审批？怎么调查？有什么支撑材料吗？

问：你工作几年，什么职称？你可以开展哪些手术？工作经验是否满两年？

问：你是什么职称？请问手术医生手术再评定授权是怎么做的？

危急值

问：你们医院危急值类型有哪些？危急值以什么方式报告?如果对危急值结果有疑问时，怎么处理？科室常见危急值有哪些？你们科室是否有病理危急值？你们科室的危急值有哪些？危急值怎么通知你们？手术中怎么办？请问报告深静脉血栓危急值后，你们采取了那些措施？

手术流程

问：你是什么职称？手术医嘱开出前需要完成哪些工作？术前知情同意告知有哪些？手术标识什么时候做？术前谈话什么时候进行？

问：你入职几年了？怎么鼓励患者参与医疗安全？

问：手术室麻醉前，三方核查你们要做什么内容？

问：你们术前导尿是什么时候做？手术记录和术后首次病程什么时候完成？

问：你们科室病理标本送检率？

问：你们术前风险评估有哪些？

问：你们科哪些手术要做术前讨论？有哪些人参加？

问：你们术前讨论什么内容？

问：什么时候制定术后计划？制定的计划包括哪些？

问：今天有出院患者吗？这个患者做了什么手术？使用耗材没？有没有已做髋关节或膝关节置换术的患者？有没有术前谈话？什么手术？麻醉术前谈话什么时候？请问你们术前评估是怎么做的？评估哪些内容？术前讨论怎么做的？请问你们术前知情同意有哪些内容？请问除了以上内容，还有哪些知情告知？

问：请问手术分级如何管理？

问：请问你们科室手术常见并发症有哪些？

问：请问血栓栓塞风险你们做了哪些工作？请问血栓风险高的病人是否做评估？

问：请问你们怎么确定住院患者的护理级别？

问：你们科室是否有非计划患者手术？有几例？非计划再次手术，你们怎么处理？请问非计划再次手术由谁去做？如果患者的管床医生就是副主任医师，手术由谁做？请问非计划再次手术，科室是否有记录分析？

问：请问骨科是否有专科质量指标？

问：科室是否有质控小组？你是质控小组成员吗？你们每年开展哪些工作？

问：你们截肢手术做的多吗？每年几例?截下的肢体怎么处理？家属要将肢体带走怎么办？

问：请问手术部位标识是怎么管理的？你们怎么完成手术部位标识？

问：这个病人做的什么手术？手术经过什么时候记录？术后第一次的病程什么时候记录？

问：请问术前访视，术后随访怎么做的？

问：每天第一台手术什么时候开始？

问：请问切皮前核对谁主持？分别有哪些内容？

问：手术随访的时间是什么时候？请问你们是否有医务科下达的质量指标管理?

问：请问你们病检送检率是多少？

问：请问手术标本怎么运送？

问：请问术中快检结果与病理结果不相符怎么处理？

问：请问你们科室病历质控怎么做？

不良事件上报

问：2020年不良事件发生多少例？是否有处理？是否有处罚？不良事件报告的形式？发生纠纷的不良事件怎么上报？上报了不良事件吗？哪里上报？今年ADR上报几起？请问不良事件的定义？请问不良事件的发生怎么上报？请工作人员现场演示不良事件上报 。

四、问行政领导

1.请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。

2. 作为领导，请你解释审批医院运作的制度和规划的流程。

注：1.党委制度、流程的审批按党委会的要求执行。

 2.分委会：指各专业委员会

3. 医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。

4.如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？

5.请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。

6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如：

（1）院领导班子是否召开"医疗质量与患者安全管理"方面的专题会议？

（2）医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？

（3）医院领导如何接受质量改进方面的培训？

答：1.召开了"医疗质量与患者安全管理"方面的专题会议。

2.院务会，质量、安全、院感、护理管理例会，各专业管理委员会分别召开了质量讲评，院领导和全院中层干部全体参与。

3.医院领导利用院务会、院办公会、各专业管理委员会、各种管理培训、创建讲座和民主生活会的形式接受质量改进方面的培训。

7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？什么形式？如何知道这些形式是有效的？

8.如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？

9.安全不良事件。（1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？（2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的？（3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。（4）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？（5）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？

10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？答：财务科提供财务报表与专题汇报。

11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管理/决策的？可跟踪至财务部门查看：（1）近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。（2）近几年预算执行资料和预算调整报批资料。（3）预算细化分解情况和执行符合率。（4）预算执行进度分析、监督考核资料。医院制定了预算管理工作制度。财务科徐科长以及预算工作管理小组可追踪至财务部门查看：答：1.基本符合；2、3、4.见财务科纸质材料。

12.医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料？

13.医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。

答：严格执行物价局的文件规定（具体由财务科主管物价的工作人员负责回答），实行“医疗服务价格管理制度”及“医疗服务价格公示制度”。

现场到病案科、出入院结算中心追踪抽查出院患者的收费情况；到财务科抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。

14.医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人员参与？抽查重大经济事项的立项论证报告。

答：首先是承担该项目的职能部门准备项目相关资料及调研，然后组织监察、审计、财务及相关科室部门负责人进行讨论、将最终讨论结果通过主管院领导报送院务会决策，再提交相关报告到XXXXX或省XXXXX公司审批。

15.医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算？是否达到有关部门的要求？查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资料。

答：有。达到。专职技术人员及培训经费配置情况不能提供，因为均在院内培训。

16.医院目前的信息化系统包括哪些？这些信息系统的建立是由谁决定的？现场查看：（1）信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、及时性及有效性？（2）查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、医疗业务动态以及质量控制信息。答：包括HIS、LIS、PACS、RIS、CIS、OA办公系统等信息化系统，由网络信息中心申请，医院设备管理委员会和院务会讨论，网络信息中心参与招标采购而建立。

17.若发生自然灾害或其他不可抗因素导致医院无法正常运作，病人应如何安置？

答：医院已经制定应对各种灾害的紧急应急预案，其中包括自然灾害。若发生自然灾害，医院将举全院之力，首要保证患者及医护人员的人身安全。若医院无法正常运作，将就近搭建临时医疗场所保证连续医疗服务。

18.院有针对所在社区的各种紧急状况、流行病爆发及自然或其他灾害的救助演习吗？请举例描述。

19.医院是否有紧急事件处理指挥小组？组长和组员分别由谁担任？

答：有。全院性或规模较大的紧急事件处理指挥小组的组长为院长和党委书记，组员为医疗、护理、医技、职能部门应急管理小组成员。

20.医院领导如何支持对专业伦理方面的事项进行监控？

21.医院领导或部门负责人如何判断员工是否胜任指定的工作？

22.作为医院领导您是如何根据病人的需求来调整人员配备的？

答：首先制订了人员紧急替代制度，然后门诊有援助班排班表，病房实行一二线咨询班。业务量大的科室也制定了人员紧急替代制度。

23.医院是否有外包服务？如果有的话，包括哪些外包服务项目？对于与院外机构签订的外包服务是如何进行监控的？

24.请描述你们与社区及其他单位负责人在满足社区健康需求方面的计划过程。

答：首先申请单位举行会议或电话沟通，提供本年度社区健康教育计划，根据计划提前一周安排当月的健康教育。

25.是否有对口社区服务内容与评审评价记录？

26.查看相关社区服务的师资队伍名录、培训计划及实施记录。